COPYRIGHT © 2005-2015 MATSUKAZE CO.,LTD. ALL RIGHTS RESERVED.その際に、問題／異常／トラブルが発生した場合は状況を教えてください。あなたは、目の周囲を含めて、アレルギーがありますか？喘息・気管支炎など呼吸器系の治療を受けたことがありますか？現在、ものもらいや結膜炎などの症状がありますか？現在、体調不良、または生理中、妊娠中、授乳中ですか？白内障／緑内障の治療を受けたことがありますか？ドライアイと診断され、治療を受けたことがありますか？寝起きにまぶたの腫れを感じることはありますか？絆創膏の粘着剤や化粧品でかぶれたことはありますか？仕事や日常生活で、眼を酷使することはありますか？日常的にコンピューターやタブレット端末などを長時間使用しますか？車、モーターサイクル、自転車の運転をすることはありますか？現在、点眼薬（点眼剤）や洗眼薬（洗眼剤）などを使用していますか？現在、まつげにマスカラやエクステが残っていますか？あなたは、これまでに目元に施す美容サービスを受けたことがありますか？ある方→まつげエクステ／まつ毛カール／まつげティント／ その他目元の美容整形、レーシック、パーマネントメイクを過去6ヶ月以内にした、または、今後、する予定がありますか？※あなたの回答によっては施術をお断りする場合があります。※施術中、施術後に不快感や異常を感じたら担当者に速やかにお知らせください。皮膚炎はありますか？現在、目の周囲の皮膚にトラブルがありますか？MRI／CAT-SCANの検査の予定はありますか？逆さまつげの症状はありますか？汗をかきやすいと感じたことはありますか？睡眠時間の不足を感じますか？今日は、アイメイクをしていますか？今日は、アイラッシュカールをつかいましたか？コンタクトレンズは装着していますか？*We might not be able to provide our service depending on your answers.*Please communicate with the technician immediately if you feel any discomfort/pain during/after the procedure.Have you had any beauty treatment for your eyes before?If Yes, please give details: Eyelash Extension / Eyelash Curling / Eyelash Tinting / Others( )If you experienced any problems, troubles, or abnormalities during/after the treatment(s), please give details.Do you have any allergies including eye allergies?Have you had treatments for respiratory problems including asthma or bronchitis?Do you have dermatitis / eczema?Do you have a sty or conjunctivitis at this moment?Do you have any skin troubles around your eyes at this moment?Do you have any health problems at this moment? Are you in your period? Are you currently pregnant or nursing?Have you had any cosmetic surgeries in your eye area, or LASIK surgery, or permanent eye makeups in the last 6 months?Or are you planning to get one in the near future?Are you planning to have a MRI/CAT-SCAN in the near future?Do you have any inverted eyelash(es)?Have you had treatment for cataract/glaucoma?Have you had treatment for dry eye syndrome?Do you notice a swelling around your eyelids after you wake up from sleep?Are you allergic to adhesive on bandages, tapes, patches or to any cosmetic items?Do you sweat easily? Or do you consider your sweating excessive?Do you feel eyestrain from your daily activities?Do you use computer and/or other electrical devices for a long time on a daily basis?Are you experiencing sleep deprivation?Do you drive a car, motor cycle, and/or bicycle?Are you currently using any eye-drops or eye wash items?Do you have any eye-makeup on today?Did you use eyelash curler today?Do you have mascara or eyelash extensions on today?Are you wearing contact lenses now?Compiled under the supervision of Ms. Emiko Yamaguchi. （Matsukaze official educator）YesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesYesNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo100Client NameAddressTel NoConsultation SheetDate of BirthGenderCel NoDATEMaleFemale
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