まつげエクステ技術者養成基礎講座 Ver.6.1
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12345678910111213141516171819202122232425COUNSELING SHEET生年月日98これまでにまつげエクステを含む美容サービスを受けたことはありますか?目元に限らず、何等かのアレルギー症状をお持ちですか?喘息と診断され治療を受けたことがありますか?皮膚炎と診断され治療を受けたことがありますか?現在、ものもらいや結膜炎などの症状がありますか?現在、目の周りの皮膚にトラブルがありますか?現在、体調不良または生理中、妊娠中、授乳中ですか?目元の美容整形、レーシック、アートメイクをこの6ヶ月間に行った、または今後その予定がありますか?MRI・CTスキャン検査の予定はありますか?逆さまつげの症状はありますか?白内障、緑内障などの治療を受けたことがありますか?ドライアイと診断され治療を受けたことがありますか?寝起きに瞼の腫れを感じることはありますか?絆創膏でかぶれたことはありますか?汗をかきやすいと感じたことはありますか?職業上、あるいは日常生活において眼を酷使することはありますか?PC・タブレット・スマートフォン・携帯電話を長時間使用することはありますか?睡眠時間の不足を感じることはありますか?車・バイク・自転車の運転をすることはありますか?現在、点眼薬・洗眼薬を使用することはありますか?今日、アイメイクをしていますか?今日、ビューラーを使用しましたか?現在、まつ毛にマスカラ、エクステなどが残っていますか?コンタクトレンズは装着されていますか?上記で「はい」とお答え頂いた方にお聞きします。その際に何かかゆみや腫れなど皮膚にトラブルは発生しましたか?※ご回答によって、施術をお断りする場合があります。施術中、施術後に異変を感じた場合、速やかに担当者にお伝えください。フリガナ電話番号メールアドレスお名前ご住所カウンセリングシート都・道府・県携帯電話番号市・郡区昭和平成年  月  日(  才)平成   年   月   日はいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえ

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